EJEMPLO DE UNA HISTORIA ELABORADA
Nombre: JULIA MENDOZA
Sexo: Femenino Edad: 34a
Fecha de nacimiento: 08/10/1974 Estado civil:
Domicilio: CADA
Otros datos:
Fecha de consulta: 07/10/2009 a las 14:30 hr.
Nota de consulta:
Sexo_____F_____ Edad_____34________ Cuarto________ Sala_______
Ocupación________________________________________________________
Motivo de Consulta_________________________________________________
Antecedentes Personales Patológicos.(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)
Cardiovasculares_X___Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos__X___Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________ Especifique____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)
Alcohol:_____________________XX____________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: __________XXX______________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________
Otros._________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Madre: Viva Si____ No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen:_________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Otros:___________________________________________________________
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Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
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PEEA. ( En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronología, área, agravantes, atenuantes y acompañantes.)
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DNR (En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre datos de síndrome dispéptico, reflujo gastro-esofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).
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DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre pérdida de peso, uso de AINES, etc.).
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I.P.A.S. _________________________________________________
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Exploración física.
Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______
Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= Índice de Masa Corporal)(la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)
Cabeza y Cuello__________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
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Tórax__________________________________________________
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Abdomen.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Extremidades.
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Neurológico y Estado Mental
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Laboratorio.-
GLICEMIA
VIH
Estudios de Imagen.
